De metrolijn van het Martini Ziekenhuis

05-02-2020

Zorgverbeteraars

In het Martini Ziekenhuis in Groningen is de afgelopen maanden hard gewerkt aan de digitalisering van het cytostaticaproces. Kapstok voor het inrichten en ontwerpen van de techniek was een ‘metrolijn’, een grafische weergave van het proces vanaf het moment van het voorschrijven van de medicatie tot het toedienen.

Tot voor kort ging het voorschrijven van cytostatica op de oncologieafdeling van het Martini Ziekenhuis nog met de hand: de arts schreef een recept op papier, dan ging het naar de afdeling, waar het recept verder werd ingevuld en ondertekend door de specialist alvorens het naar de apotheek werd gebracht waar het werd overgetypt in het bereidingssysteem en de medicatie werd klaargemaakt en afgeleverd op de oncologieafdeling waar vervolgens de toedienregistratie plaatsvond op papier met de nodige handmatige dubbele checks.

Hoe anders is het nu, met een systeem waarbij het hele voorschrijfproces elektronisch verloopt. Van de arts die een code invoert in de computer, via de apotheek waar met behulp van barcode-scanning de grondstoffen worden verzameld en de medicatie ‘just in time’ wordt bereid, tot de verpleegkundige die het polsbandje en de medicatie van een patiënt scant om te controleren of de juiste medicatie in de juiste dosering bij de juiste persoon terechtkomt.

Het proces als de basis
Een belangrijke succesfactor bij deze overgang naar een digitale voorschrijfmethode in het Martini is dat het uitgangspunt voor het inrichten van de geheel nieuwe software, het testen ervan en de scholing van de medewerkers niet de techniek maar het proces was. ‘De start is geweest: hoe is het bestaande proces en hoe gaan we dat in kaart brengen?’, zegt oncoloog Johan van Rooijen.

Samen met alle betrokken professionals van de afdeling – van de artsen, specialisten, verpleegkundigen, assistenten tot ziekenhuisapothekers, supervisors, secretaresses en de ICT-beheerders – en onder begeleiding van Jonas Rubrech van Zorgverbeteraars is elke stap in het proces onder de loep genomen vanaf het moment dat een patiënt het ziekenhuis binnenkomt tot het toedienen van de cytostatica. Deze gegevens zijn verwerkt in de metrolijn.

Van Rooijen: ‘We hebben voor de hele route bekeken waar de manco’s zitten en onderzocht: als ik iets doe, wat is dan het effect op de ander? Zo zie je hoe iedereen met elkaar is verbonden. Als in de ene schakel iets verandert, heeft het gevolgen voor schakels verderop in het proces.’ Verpleegkundige en protocolfunctionaris Sham Braam vult aan: ‘Door deze aanpak konden we het hele proces in kaart brengen en waar mogelijk optimaliseren.’

De ‘ondergrondse’ van het Martini
De visuele uitwerking is letterlijk een kaart, de zogeheten metrolijn; een complete grafische weergave van alle stappen en betrokkenen medewerkers, hun onderlinge relaties en alle mogelijke scenario’s. Hoe deze ‘ondergrondse’ eruitziet, laten Braam en haar collega Daniël Stoop, net als Braam zowel verpleegkundige als protocolfunctionaris, zien in hun kantoor. Daar ligt een print van de metrolijn uitgerold op tafel. Iedere betrokkene heeft zijn eigen kleur gekregen en met vlaggetje zijn de stappen in het proces aangegeven, zoals het intakegesprek met de patiënt, het voorschrijven van een recept, het klaarmaken door de apotheek en het transport van de medicatie naar de afdeling.

‘Over elk vlaggetje is gebrainstormd’, zegt Stoop. ‘Er zijn verschillende bijeenkomsten georganiseerd waarbij elk deel van het proces is doorgenomen onder begeleiding van een medewerker van Zorgverbeteraars. Zo konden we mooi bij iedereen ‘meekijken’ en bijvoorbeeld zien hoeveel tijd een arts kwijt is met bepaalde handelingen en wat dit betekent voor de apotheek. Daar sta je normaal niet bij stil.’

Digitale recepten
Als protocolfunctionarissen maken Stoop en Braam de toedieningsprotocollen voor alle verschillende cytostatica, die als basis dienen voor het recept dat een arts voorschrijft. In zo’n protocol staat hoe het geneesmiddel moet worden toegediend, in welke hoeveelheid en, wanneer nodig, in welke combinatie met andere geneesmiddelen.

Van deze protocollen maakt de apotheek vervolgens zogenaamde VCMO’s (Voor gedefinieerde Combinatie Medicatie Opdrachten). ‘Dat zijn eigenlijk digitale recepten met een code, want achter elke code hangt een recept’, legt Braam uit.

Deze codes gebruiken artsen weer wanneer ze medicatie voorschrijven. Samen met Chipsoft is deze manier van voorschrijven geïntegreerd in HiX, het EPD van het ziekenhuis. ‘De selectie van de software is een langdurig proces geweest’, zegt oncoloog Van Rooijen. ‘We hebben heel goed gekeken naar wat nou het beste systeem was. Niet alleen voor de oncologen maar, ook voor de integratie met de rest van het ziekenhuis.’

Inzicht in elkaars prioriteiten
Hoe complex het maken van deze protocollen en VCMO’s – en daarmee het voorschrijven, plannen, bereiden en toedienen van de cytostatica – is, verduidelijkt Braam met een voorbeeld. ‘Wij hebben kuurschema’s die wel 21 dagen kunnen duren. Het kan zijn dat iemand wekelijks een middel krijgt in combinatie een ander medicijn. Elke kuur kent zijn eigen cyclus, waarbij de combinatie van medicijnen op sommige dagen ook weer verschilt. Daarbij kan er gedurende de kuur nog van alles veranderen vanwege de conditie van de patiënt.’

Anders gezegd: het ontwerpen van een digitaal systeem waarin al deze variabelen zijn meegenomen, is een ongelofelijk moeilijk en grondig karwei. En dus is het erg prettig dat iedereen die ermee te maken heeft erbij betrokken is, benadrukt Van Rooijen. Zo kreeg iedereen veel meer inzicht in elkaars werk en prioriteiten en werd er gekeken voorbij ieders eigen verantwoordelijkheid en werd steeds het gehele proces en de kwaliteit van de patiëntenzorg centraal gesteld.

‘Als oncoloog ben ik betrokken bij het voorschrijven van recepten. Het is verleidelijk om je tijdens zo’n project alleen op je eigen stukje te focussen en dan zo snel mogelijk weer door met je werk’, zegt hij. ‘Maar hetzelfde geldt natuurlijk ook voor collega’s. Door dit allemaal met elkaar te doen, dachten we ook na over hoe we voor anderen problemen konden oplossen, door zelf iets anders te doen. De apotheek heeft soms piekdrukte. Als voorschrijver kan ik dan eerder een kuur accorderen, waar de apotheek weer profijt van heeft.’

Alles in één systeem
Dat kan apotheker Ithamar Brinkman onderschrijven. ‘Alle benodigde informatie is nu ondergebracht op één plek en opvraagbaar vanachter de computer op één scherm: het verpleegkundig behandelprotocol, de labwaarden, de informatie van de dokter en het recept. Eerder moesten we dat van drie verschillende plekken halen, namelijk uit HiX en Zamicom en van papier.’ Een ander voordeel, vindt Brinkman, is dat de financiële afhandeling efficiënter geborgd is. Voor dure geneesmiddelen, zoals cytostatica, geldt dat er een zogenaamde add-on geregistreerd moet worden op basis van een indicatiecode. Daarbij gelden landelijke afspraken over welke middelen voor welke indicaties vergoed worden. Waar dit voorheen veel handwerk vergde, kiest de arts nu bij het voorschrijven direct de indicatiecode en kan daarbij alleen kiezen uit de codes die voor het betreffende middel zijn toegestaan.

Brinkman: ‘Artsen hoeven alleen maar de juiste VCMO te kiezen, waarna tijdens het bereidingsproces automatisch al de financiële afboeking plaatsvindt omdat alle informatie al op de goede plek in het systeem zit. De afhandeling zit dus vast aan het product. Het handmatig overnemen van een voorschrift in het bereidingssysteem is daarmee verleden tijd, met efficiëntie tot gevolg.’ Daarbij komt dat apothekersassistenten die de bereiding uitvoeren nu een scanner tot hun beschikking hebben waarmee ze de benodigde geneesmiddelen verzamelen. ‘Voorheen gebeurde die controle op het oog’, zegt Brinkman. ‘Dan pakte je een infuus en een flacon met een cytostaticum en keek je of het goed was, nu scan je, wordt je daarmee goed ondersteund en wordt de voorraad direct bijgewerkt in het systeem.’

Weg met de onleesbare handschriften
Al deze gemakken komen niet vanzelf en zonder obstakels, merkt Brinkman nog op. ‘Je weet van tevoren nooit precíes wat je krijgt, dat merk je pas als het er is. En de implementatie van een werkproces kost altijd meer tijd dan gedacht.’

Juist daarom is het zo fijn dat iedereen vanaf begin bij het proces betrokken is geweest, vinden Braam en Stoop. Het systeem werkt nu gestructureerder, overzichtelijker en efficiënter, beamen zij. Bovendien is het gebruiksgemak groot. Stoop lacht: ‘En we hebben ook geen discussie meer over handschriften. Ook heel fijn.’

Al met al kan iedereen tevreden terugkijken op de implementatie van wat het laatste proces in het ziekenhuis was dat nog vrijwel volledig op papier berustte. Van Rooijen: ‘Alles is netjes verlopen, iedereen is vertegenwoordigd en problemen zijn vroegtijdig opgespoord en opgelost.’

Testen, scholen en verbeteren
Projectleider Jonas Rubrech: ‘We hebben het vaak over ‘de patiënt centraal’ maar binnen digitaliseringsprojecten komt die kreet vaak niet verder dan het projectplan. Door het primaire proces, je zou het met een hip woord ook ‘patient journey’ kunnen noemen, centraal te stellen houd je als vanzelf de verbinding met waar je het voor doet; de best mogelijke patiëntenzorg. Dat helpt enorm om over muren van afdelingen heen te kijken en het gemeenschappelijke belang centraal te stellen. Bovendien voorkom je dat je ICT gaat inzetten om gaten in het proces te dichten en dus feitelijk chaos aan het digitaliseren bent.’

‘De investering die je doet om het proces in kaart te brengen met elkaar, verdien je later in het project dubbel en dwars terug. Het maken van een testscript bijvoorbeeld is zo gepiept; gewoon een kwestie van alle lijnen in het proces volgen. En dan krijg je er ook nog dat geruststellende gevoel bij dat je niets vergeten bent. Daarnaast biedt een mooie procesplaat een prachtige kapstok voor de scholing en je instructiemateriaal. En als je na verloop van tijd zaken in het proces wil verbeteren, dan maak je op basis van zo’n plaat heel eenvoudig inzichtelijk hoe bijvoorbeeld zaken als doorlooptijden zich gedragen in het proces. Ik ben alweer een nieuwe metrolijn aan het maken voor mijn volgende project!’