De fabel van de kiezende patiënt

Er was eens, in een land aan zee, een volk dat geloofde in kiezende patiënten. “Van marktwerking wordt de zorg beter en goedkoper!”, riep de minister, “Wij willen objectieve keuze-informatie”, eiste de federatie van patiënten.

Samengevat willen we: patiënten die op basis van objectieve keuze-informatie een zorgverlener kiezen, hetgeen er toe leidt dat zorgverleners gestimuleerd worden maximale kwaliteit te leveren in de strijd om de gunsten van de patiënt en de zorgverzekeraar. Is dit eigenlijk wel hoe het werkt? En zo ja, is het dan wenselijk?

Homo rationalis

Het feit dat een patiënt een mens is, zorgt voor een eerste probleem. Kiezende patiënten veronderstelt immers rationeel kiezende mensen. En dat terwijl mensen slechts in beperkte mate in staat blijken om rationele keuzes te maken. Veel vaker kiezen we op basis van gevoel om vervolgens deze keuze, achteraf, te rationaliseren. “Denken komt in vele gevallen pas na het nemen van een beslissing. Misschien heet het daarom wel: na-denken”, zegt sociaal psycholoog Hans van de Sande (“Symposium geeft stof tot nadenken over kiezende patiënt”).

Keuzedelirium

De keuze-informatie zorgt voor een tweede probleem, nog los van de beschikbaarheid en betrouwbaarheid van deze informatie. Er is zoveel informatie nodig om een gefundeerde keuze te maken, dat het maar zeer de vraag is of we deze hoeveelheid informatie wel kunnen verwerken. Hoe kies je bijvoorbeeld een zorgverzekering? Onderzoek van de Consumentenbond laat zien dat we kunnen kiezen uit 1400 verschillende zorgpolissen (“Polisjungle door groot aantal zorgpolissen”). Als je al deze zorgpolissen tussen kerst en oud-en-nieuw op minimaal tien punten wilt vergelijken, bestaat je keuze-informatie al uit 14.000 variabelen. En dan hebben we het alleen nog maar over de keuze voor degene die de zorg voor je inkoopt, niet over de daadwerkelijke zorgverlener.

De hoeveelheid keuze-informatie hangt vanzelfsprekend samen met het aantal opties. En voor het aantal keuzemogelijkheden geldt dat er duidelijk sprake is van een afnemende meeropbrengst. Alleen een pizza Margarita op de kaart is erg karig, maar als er eenmaal vijftig pizza’s op de kaart staan moet je je afvragen wat de toegevoegde waarde is van nummer 51. Jos de Mul zegt in dit kader: “Omdat de nadelen van een toename van de keuzevrijheid voorbij een bepaald omslagpunt onvermijdelijk groter worden dan de voordelen, is het verstandig een toename van keuzevrijheid niet zonder meer als iets nastrevenswaardigs te beschouwen ”.

McDonalds

Dan rest nog de vraag hoe wenselijk het is als patiënten kiezen op basis van kwaliteit. Betekent kunnen kiezen voor betere kwaliteit niet per definitie het toestaan van mindere kwaliteit? Met andere woorden: zou de kwaliteit niet dusdanig gewaarborgd moeten zijn dat een patiënt niet hoeft te kiezen?

Waarom vinden we het helemaal geen gek idee dat in de toekomst een patiënt uit Amsterdam naar een specialist gaat in Maastricht omdat die betere zorg levert? Waarom zouden we toestaan dat men in Amsterdam mindere kwaliteit levert, in plaats van dat we proberen het kwaliteitsverschil op te heffen door kennis te delen? Wellicht is dat een betere besteding van de 541 miljoen euro die zorgverzekeraars nu aan marketing uitgeven. Heb je je ooit wel eens afgevraagd bij welke McDonalds de hamburgers het lekkerst zijn? Waarschijnlijk niet.

En zij leefden nog lang en gelukkig?

We lijken vooral te streven naar toenemende keuzemogelijkheden. Het lijkt echter verstandiger te streven naar maximale kwaliteit van zorg voor iedereen, ongeacht waar en wanneer je die zorg ontvangt. Dat wil niet zeggen dat we moeten stoppen met het streven naar meer transparantie en meer deugdelijke kwaliteitsinformatie over zaken als complicaties en behandelresultaten. Dit is waardevolle feedback voor zorginstellingen om zichzelf, gestimuleerd door zorgverzekeraars en overheid, te verbeteren.

Op die ‘harde’ (objectieve) kwaliteit moeten zorginstellingen niet concurreren, maar samenwerken. Onderscheiden kunnen zorginstellingen zich op de ‘zachte’ kwaliteit. Een patiënt kan dan kiezen op basis van hoe vriendelijk de verpleegkundigen zijn, hoe goed de koffie is, hoe praktisch de parkeergarage, etc. Maar niet op buigingshoek van hun knie na operatie. Een CQ-index of PREM (Patient Reported Experience Measure) is dan wellicht voldoende als keuze-informatie voor een patiënt, wetende dat het met de kwaliteit van de zorgverlening wel snor zit.