logo_verbeteraars

info@zorgverbeteraars.nl

06 26 44 36 44 (bel)

06 26 44 36 44 (whatsapp)

Data-piramide van Heinbrech

25-03-2019

In 1931 introduceert veiligheidsdeskundige Herbert William Heinrich zijn ‘veiligheidspiramide’. Het idee is simpel: tegenover ieder ernstig incident staat een aantal minder ernstige incidenten en nog veel meer bijna-incidenten (respectievelijk 29 en 300, volgens Heinrich). Nu is er over die precieze getallen veel discussie, maar het idee blijft overeind: als je kijkt naar bijna-incidenten dan doen zich veel meer kansen voor om te verbeteren dan wanneer je alleen kijkt naar (ernstige) incidenten. En een bijkomend voordeel: de fout hoeft niet eerst gemaakt te worden voordat we er iets van kunnen leren.

Het is dus zaak niet te wachten tot er iets misgaat alvorens te reflecteren en te leren, maar om actief te leren van bijna-fouten. De voordelen zijn duidelijk:

  • Er heeft geen incident plaatsgevonden en dus is er geen ‘slachtoffer’ en geen ‘dader’ (of ‘second victim’, een term die ook wel gebruikt wordt voor artsen die een ernstige fout hebben gemaakt), wat de situatie een stuk minder beladen maakt.
  • Er is een ‘held’, namelijk degene die een incident heeft voorkomen en aanleiding heeft gegeven tot een verbetering. Dit maakt dat je het kunt hebben over kwaliteit verbeteren in positieve zin in plaats van over fouten in negatieve zin.
  • Er zijn veel meer bijna-fouten dan fouten, dus er zijn veel meer momenten om iets te leren.
  • Fouten worden voorkomen. Er wordt dus minder leergeld betaald voor hetzelfde resultaat.1

Bron: ‘Kwaliteit verbeteren in de zorg, tweede editie’, J. Rubrech en G.E. Stuyling de Lange (2018)

Ja oké, maar wat heeft dat dan met data te maken?

Goeie vraag. Neem bijvoorbeeld een complicatieregistratie. Vrijwel iedere medische beroepsgroep registreert complicaties rond medische behandelingen en opnames. Een complicatie is, om met Heinrich te spreken, een ernstig of minder ernstig incident. Uiteraard is een complicatie niet altijd het resultaat van een fout en in die zin ook niet altijd te voorkomen, maar het is niettemin ongewenst en ook hier is voorkomen beter dan genezen. Als we de piramide doortrekken, dan komen we tot de conclusie dat er voor iedere complicatie een veelvoud aan bijna-complicaties is opgetreden. En dat betekent weer dat er voor iedere geregistreerde complicatie een veelvoud aan data moet zijn die het bewijs is van een bijna-complicatie. Toch?

De uitdaging zal zijn om de relatie te vinden. We doen immers niet aan een bijna-complicatieregistratie. Een deel van het antwoord ligt in de complexe oorzaak-gevolg-relatie waarbij we op zoek moeten naar de oorzaak van de oorzaak (van de oorzaak, etc).

De data achter de data

De complicatieregistratie vertelt, zoals veel van de data, slechts iets over de bovenkant van de piramide. En hoewel die registratie ongetwijfeld nuttig is, is het kwaad al geschied. Veel interessanter is het om te kijken welke enorme rijkdom aan data daar onder zit, want daar zit een enorm verbeterpotentieel. Je zou zomaar, in plaats van 3 complicaties per jaar, 900 bijna-complicaties per jaar kunnen hebben om van te leren.

En breder: ziekte zou je kunnen zien als een ‘gezondheidsincident’. Ziekte (diagnoses) leggen we wel vast, maar dan is het eigenlijk al te laat. In het kader van preventie is het natuurlijk reuze interessant als je dit voor kunt zijn door eerdere data beter te kunnen duiden. Dat dit heel goed mogelijk is, werd twee maanden geleden maar weer eens bevestigd in een Maastrichts onderzoek naar het voorspellen van zwangerschapscomplicaties (‘Computermodel voorspelt risico op zwangerschapscomplicaties’).

Wat daar voor nodig is? Nogal wat. Betere registraties, betere metadata, betere afspraken over definities, betere infrastructuur, beter datamanagement en nog een paar van dit soort zaken. Genoeg te doen dus. Maar met een heldere strategie en een plan om incrementeel te verbeteren, kunnen zorginstellingen de komende jaren grote stappen maken. Het belangrijkste is misschien wel om gewoon te beginnen. De enige zaken die onmogelijk zijn, immers, zijn de zaken waaraan men niet begint.

Jonas is partner bij Zorgverbeteraars. In de dagelijkse praktijk helpt hij zorginstellingen met het inzetten van ICT en data om primaire processen te ondersteunen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hij schreef een aantal boeken waaronder ‘Kwaliteit verbeteren in de zorg’.

Meer over Jonas Rubrech

Gerelateerd

De wet WEGIZ? Leg dat je moeder maar eens uit!

WEGIZ is: Wet Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg. Weer een wet. Wat moeten we ermee?

Lees meer

Nieuwe functie: mailmanager

Sinds we massaal thuiswerken zijn we ook massaler gaan mailen. Het lukte mij vaak aardig om mijn inbox onder controle …

Lees meer

Al fietsend decharge

Het project ‘De gekoppelde OK’ is afgesloten met een eindrapport en een mountainbike tocht. De evaluatie formeel op papier voor …

Lees meer

Ontwerp & Realisatie Publiek