“Blijf investeren in kwaliteit, hoe moeilijk dat ook is”

Jonas Rubrech in gesprek met Evelyn Finnema

Wat is de rol van verpleegkundigen bij het verbeteren van kwaliteit van zorg, ook in de huidige roerige tijden? Tijd voor een tweegesprek tussen Evelyn Finnema, hoogleraar verplegingswetenschap en onderwijs aan UMCG/RUG en lector bij de Hanzehogeschool Groningen en NHL Stenden Hogeschool en Jonas Rubrech, partner bij Zorgverbeteraars en auteur van het boek ‘Kwaliteit verbeteren in de Zorg’.

Jonas: “Ik vind het vooral heel leuk dat we iedere dag een stap of stapje voorwaarts zetten. Dat ik de situatie aan het einde van de dag beter achterlaat dan ik deze ’s ochtends heb aangetroffen. Het zit in mij om dingen beter te willen doen. En dan is het helemaal mooi om dit toe te passen in dit domein, waar het gaat om het welzijn van mensen en om het fatsoenlijk besteden van (semi)publiek geld. Ik spring er iedere dag weer blij mijn bed voor uit.”

We hebben het veel over kwaliteit en kwaliteitsverbeteringen maar moeten we in deze roerige tijden met inhaalzorg, leveringsproblemen en personeelstekorten niet gewoon blij zijn als we het huidige niveau kunnen vasthouden?

Evelyn: “De vraag in de zorg is geen acute crisis. De demografische ontwikkelingen zien we al jaren aankomen. Er is, om in gezondheidstermen te spreken, een chronische behoefte en noodzaak om het anders in te richten en te organiseren. Het is een feit dat demografische ontwikkelingen leiden tot een grotere en meer complexe zorgvraag terwijl we steeds minder mensen hebben die zich daarmee bezig kunnen houden. Dat speelt nu. Niet pas over vijf of tien jaar. Het lastige is dat de oplossingen waar we regionaal en landelijk aan werken, vaak middellange en lange termijn oplossingen zijn. Maar als je als teamleider op een afdeling staat en er melden zich twee mensen ziek, terwijl je al vacatures open hebt staan, dan heb je een acuut probleem. Inzet van technologie, preventie, sociale en professionele innovatie, samenwerken in de regio en levenslang leren en ontwikkelen bieden handvatten.

De kern van mijn betoog is dat we juist nu moeten kijken wat voor ons kwaliteit is. Dat we creatief kijken hoe we dingen anders kunnen doen. Daarin kunnen we ook van elkaar en andere sectoren leren. De zorg piept en kraakt aan alle kanten. Maar – en dat is mijn optimistische kant – het is ook nog nooit zo inspirerend geweest om met partijen te kijken hoe we het sámen kunnen doen. En samenwerken en samen leren in combinatie met onderzoek om nieuwe kennis te ontwikkelen vind ik heel inspirerend. Dus ik ga ook blij naar huis als we met elkaar weer een goede stap hebben kunnen zetten.”

Jonas: “Ik herken het. Het is een beetje een combinatie van dingen. Er staat veel onder druk. Ik maak me zorgen om initiatieven die tot doel hebben om efficiency te vergroten onder het mom van capaciteitsmanagement. Dat men kijkt naar directe en indirecte patiëntentijd en ‘overige tijd’. Dan is vaak de conclusie dat er op die overige tijd wel bezuinigd kan worden, terwijl dat juist de tijd is dat je intervisie doet, of scholing, een artikel kunt lezen, je tijd besteedt aan een verbetertraject. Het is cruciale tijd om te investeren om klaar te zijn voor de toekomst.
Doelmatigheid is slechts één van de dimensies van kwaliteit, deze moet je altijd in relatie zien tot veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid en gelijkheid. Met een eenzijdige focus op efficiëntie hol je een organisatie uit.”

Ik ben blij dat nu bij wet is vastgelegd dat de verpleegkundige zeggenschap heeft over het beleid in de instelling waar hij of zij werkt. Zo maak je ze medeverantwoordelijk voor de organisatie en de kwaliteit van zorg. Die wet geeft nét dat duwtje om professionals actief te betrekken in dilemma’s, keuzes en vraagstukken rondom zorg. De betrokkenheid van die professional in besluit- en beleidsvorming is geen directe ‘patiëntentijd’, maar levert wel wat je uiteindelijk wilt: goede zorg en werktevredenheid. Uit onderzoek blijkt dat het niet alleen gaat om het salaris, maar ook om ontwikkelmogelijkheden en invloed uitoefenen op de ontwikkeling van je beroep.”

“Ik vind dat de sleutel sowieso ligt in het betrekken van de professionals in de besluitvorming.”

Jonas: Eens! Ze zeggen vaak: mensen komen voor het geld, maar vertrekken om iets anders. Dat eerste is in de zorg wellicht niet waar, maar dat tweede vaak wel.
Die zeggenschap heeft in heel concrete zin ook implicaties voor ons werk. We zitten nu bijvoorbeeld met de verpleegkundige staf aan tafel. Een paar jaar geleden bestond dat niet. Wel zie ik nog ruimte voor verbetering voor andere beroepsgroepen, denk aan helpenden, voedingsassistenten of polimedewerkers. Helaas moet ik nog wel eens met managers in discussie over of het wel nodig is om die mensen mee te nemen in de besluitvorming. Hoe meer we praten met mensen die echt weten hoe de processen aan het bed zijn, hoe beter de gesprekken worden en hoe zinniger de oplossingen die we verzinnen.”

We gaan steeds meer naar persoonsgerichte zorg waardoor we ook op microniveau bezig moeten zijn met het verbeteren van de kwaliteit. Hoe zien jullie dit voor je?

Jonas: “De inzet van data en technologie wordt steeds belangrijker in die hele beweging naar meer persoonsgerichte zorg. Protocollen zijn vaak nog gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek waarbij je weinig informatie hebt over veel mensen. Bovendien kan dat onderzoek wel eens tien jaar geleden zijn uitgevoerd in de VS, hoe representatief is dat voor je eigen populatie? We gaan nu steeds meer toe naar ‘heel veel informatie over weinig mensen’ en baseren ons meer op actuele data van de eigen patiëntenpopulatie. Als je in staat bent klinische gegevens van een patiënt te combineren met inzichten uit recente, representatieve data, dan krijgt persoonsgerichte zorg ineens echt vorm. Daarvoor is nog veel nodig op gebied van betrouwbaarheid, veiligheid en eenheid van taal in de data. Daar werken we aan. Daar zit potentieel echt een enorme sprong in kwaliteit van zorg.”

Evelyn: “Op dat persoonsgerichte ben ik in 2000 gepromoveerd. Toen hadden we nog niet de data maar praatten we over ‘benaderingswijze’. Het mooie van deze tijd is dat we de data én de benaderingswijze hebben, passend bij de behoefte en mogelijkheden van de patiënt. Als je dat combineert heb je een heel sterk geheel. In combinatie met preventie hè? Daar hebben we het niet over gehad maar dat is natuurlijk wel een sleutel om het beroep dat op de zorg wordt gedaan te beïnvloeden. Want veel aandoeningen die we hebben op latere leeftijd worden beïnvloed door het gedrag gedurende ons leven.”

Jonas: “Klopt en ook daar zie ik die data weer als een kans. We doen wel aan complicatieregistratie, maar dan is het al misgegaan. Op basis van grotere datasets kunnen we achterhalen wat voorspellende factoren zijn en daar gericht preventie op doen. Dat roepen we al jaren maar het moet nog interessant worden voor partijen om daar in te investeren.”

Jonas: “Ik geloof erg in de procesbenadering want uiteindelijk draait het bij elke zorginstelling om hetzelfde: de beste zorg leveren aan cliënten en patiënten. Binnen het primaire proces maak je het bestaansrecht van je organisatie waar en alles wat je doet moet dus direct of indirect daar mee te maken hebben. Een mooi voorbeeld: ik heb een keer een cytostatica-proces van voor tot achter in kaart gebracht omdat ik constateerde dat iedereen een stukje van het proces kende, maar niemand het hele proces overzag. De artsen moeten zo’n kuur een dag van tevoren voor 15.00 uur accorderen. In de praktijk werd dat vaak eind middag of ’s avonds. Daardoor had de apotheek te weinig tijd voor de bereiding met als gevolg dat de patiënt de volgende dag zit te wachten omdat de kuur nog niet klaar is. Ik had het hele proces uitgewerkt en uitgeprint en rolde dat uit op het bureau van een van de voorschrijvers. Hij keek er drie minuten naar en zei: ‘Ja, als ik dit zo zie is het helemaal niet zoveel gevraagd dat wij die kuur voor 15.00 uur accorderen.’ Een probleem dat al jaren speelde opgelost in een paar minuten! Daar zie je de waarde van de procesbenadering. Het verbeteren van processen is een vak en dat doen wij iedere dag. In automatisering ligt veel potentie om efficiencyslagen te maken of om het veiliger te maken. Maar daarvoor moet je altijd terug naar het proces.
Het is voor ons echt een uitdaging om zowel de breedte als de diepte te zoeken en op alle thema’s goed bij de les te blijven. Niet alleen op een hoog abstractieniveau maar ook twee spaden diep. We groeien mee in de steeds complexere zorg en dat vraagt andere kwaliteiten en vaardigheden. We bemoeien ons ook steeds meer met landelijke vraagstukken zoals gegevensuitwisseling in de zorg. Dat red je niet als individuele zorginstelling. Dat zijn belangrijke verschuivingen.”

“Alles wat je doet moet direct of indirect te maken hebben met het primaire proces.”

Evelyn: “Jij bent heel erg van de kwaliteit hè? Je schrijft er boeken over. Wat moeten we doen met onze eisen ten aanzien van kwaliteit in de huidige roerige tijd?”

Jonas: “We moeten de focus houden op kwaliteit verbeteren, ook als we de wind tegen hebben. Juist in tijden dat het slecht gaat, hebben bestuurders vaak de neiging om te kijken waar nog wat valt te snijden in kosten en uren. We weten ook dat daarmee de kwaliteit achteruit gaat want we halen er telkens de kaasschaaf langs. Dan wordt alles steeds een stukje minder. Als we die reflex onderdrukken is dat een sleutel om hieruit te komen. Als je namelijk investeert in kwaliteit en de focus op kosten loslaat, gaat de kwaliteit omhoog waardoor de kosten uiteindelijk dalen. Ligt de nadruk op het omlaag brengen van de kosten, dan daalt de kwaliteit mee. De focus om te blijven investeren in kwaliteit is dus heel belangrijk, hoe moeilijk het ook is.”

Evelyn: “Een onmogelijke vraag. Een miljoen is zo op. Maar, ik zou het direct investeren in onderzoek naar verpleegkundige zorg en onderwijs. Om vanuit kennisontwikkeling het werk van verzorgenden en verpleegkundigen te ondersteunen en bij te dragen aan kwaliteit van zorg en werk. Ik kan het niet aan een ding uitgeven. Daarvoor is het systeem te complex.

Jonas: Ja, een miljoen is zo op, maar een van mijn dromen is het instellen van een regionale taskforce met een flink mandaat. Als een zorgverlener belt met een probleem sturen we er een multidisciplinair team heen en kijken wat er in korte tijd structureel is te verbeteren.”

Evelyn: “Daar koppel ik dan direct een regionale kennisagenda aan. Dat we met elkaar vaststellen wat de drie belangrijkste uitdagingen voor deze regio zijn. Hoe geven we daar invulling aan en hoe investeren we daarop vanuit onderzoek, onderwijs en zorg? Ik geloof heel erg in die drie-eenheid. Dus in verbinding met elkaar aan heden en toekomst werken.”

Jonas: “Als je bij iedere verbetering in kaart kunt brengen wat dat ongeveer oplevert, denk ik wel dat voor het miljoen op is er iemand is die er nog wel een miljoen in wil investeren!”